さぬき土壌医の会（仮称）案内希望者エントリーフォーム

「さぬき土壌医の会（仮称）」事務局からのご案内を希望する方は、以下のフォームに必要事項を入力・選択の上、5月15日（金）までに送信してください。
（※エントリーいただいても入会とはなりません）

１．氏名　※必須

２．メールアドレス　※必須

３．所有する資格名　※必須

４．在住・在勤の市区町村（香川県内）※必須
※香川県以外の方は「香川県外」を選択してください

５．電話番号　※任意
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６．会社名・組織名　※任意

７．その他（通信欄）　※任意